SIGIC para bingo – continuando a conversa
É conhecido o problema das listas de espera nos serviços públicos de saúde. Com cuidados gratuitos ou quase, e orçamentos limitados, os tempos de espera são o preço escondido para aceder aos cuidados. Para este preço não criar injustiças, os tempos devem ser iguais para necessidades iguais, e adequadamente diferentes para quem tem necessidades diferentes, o que na prática se deve concretizar por menores tempos de espera para quem é visto como tendo uma maior/mais urgente necessidade.
No entanto, há sempre pessoas com disponibilidade para pagar para esperar menos e, se a capacidade para pagar for suficiente, vamos encontrar profissionais disponíveis para responder a esta procura. Procura e oferta, há mercado, surge um setor privado. Nestas circunstâncias, existe a possibilidade de o tempo de espera deixar de ser igual para necessidades iguais: quem tem capacidade para pagar acede mais rapidamente através do privado. Contudo, o privado vai estar a competir com o Serviço Nacional de Saúde (SNS) pelo escasso e indispensável recurso que são os profissionais de saúde, mais concretamente os médicos.
Num SNS onde a dedicação exclusiva não é obrigatória, existem muitos profissionais de saúde que trabalham no sector público e no sector privado. Os cirurgiões, após concluírem o seu horário de trabalho no SNS, podem dirigir-se para os hospitais privados para operar, sendo pagos por cirurgia realizada. O modelo SIGIC nasce em 2008 como resposta às listas de espera para cirurgia, e sobretudo em resposta à concorrência do privado. Trata-se de “pagar mais para fazer mais”, um modelo de pagamento à peça (fee-for-service, FFS). A ideia do SIGIC foi transmitir aos médicos que, em vez de operar fora de horas no privado, podiam fazer o mesmo no seu hospital público, também fora de horas e também pagos à ‘peça’ (de notar que programas similares já tinham existido nos anos 90, ver Céu Mateus, 20231).
O modelo incluía, no entanto, duas condições: (i) que as cirurgias em FFS entrassem como “produção adicional”, além da “produção base” com a qual o hospital se comprometia no contrato programa; (ii) que as cirurgias fossem selecionadas para produção adicional em função da prioridade clínica. Normas que, na prática, nem sempre foram cumpridas. A produção adicional sempre foi realizada desde janeiro de cada ano, sem conhecimento, ou expectativa, quanto ao cumprimento da produção base. Cirurgias menos complexas e mais lucrativas são priorizadas, sem nexo com a necessidade clínica. A Joana Gomes da Costa, no artigo recente, menciona ainda a indução da procura ou a fraude na codificação dos atos.
Entretanto, o Portal da Transparência do SNS indica um declínio desde 2017 da percentagem de utentes tratados dentro dos tempos máximos de resposta garantidos, tanto para cirurgias como para consultas. Embora os tempos de espera sejam o resultado de vários constrangimentos, o sistema de incentivos criado parece não ter conseguido colmatar as falhas.
Apesar do insucesso, o sistema foi alargado às consultas e exames (o SIGA), e tem sido utilizado sistematicamente. A Ministra Marta Temido reforçou os pagamentos adicionais para recuperar os atrasos da pandemia; foi a principal ferramenta da Ministra Ana Paula Martins no Programa de Emergência e Transformação em Saúde; e o Ministro Manuel Pizarro não questionou o SIGA, apesar de incentivar práticas contrárias às que o modelo ULS-capitação pretendia promover (cuidados primários e prevenção).
Entretanto, surge a notícia de pagamentos extremamente elevados relacionados com o pagamento à peça, suscitando a indignação de quem ganha pouco (no SNS e fora dele), e um questionamento sobre a utilização dos impostos (o que poderia ser feito com estes montantes, no SNS e fora dele?).
Então porque é o sistema mantido e reforçado, se é caro e funciona mal? Porque face à concorrência do privado, que oferece melhores condições remuneratórias, o SNS fica limitado às tabelas nacionais. O pagamento à peça para a atividade adicional serve, portanto, como complemento salarial, flexível e negociável, talvez a única ferramenta remuneratória ao dispor das administrações para atrair e reter especialistas. Sendo negociado à partida e, portanto, garantido, o pagamento à peça pouco tem de incentivo (nem de pagamento à peça!), que deveria depender do desempenho incerto no contexto incerto da saúde. É o mercado a funcionar: quando os recursos são escassos (os médicos), o preço aumenta, e os SIGIC/SIGA representam este preço.
As sugestões da Joana são excelentes para atenuar os incentivos perversos: ajuste nos preços entre produção base e adicional, e entre atos simples e complexos, revisão regular de atos e preços, monitorização e auditoria.
Contudo, estas opções ameaçam retirar a única ferramenta negocial às administrações, contribuindo para reduzir, ainda mais, a capacidade competitiva do SNS. Por isso, devem ser encontradas vias mais aceitáveis e racionais para atrair e reter os profissionais no SNS, mas deve ser considerada, também, a maior regulação do setor privado, porque a desproporção de ferramentas negociais prejudica quem mais precisa e menos pode pagar.
Julian Perelman
Escola Nacional de Saúde Pública – Universidade Nova de Lisboa
