A crescente despesa em saúde coloca inúmeras pressões sobre os decisores políticos nas economias desenvolvidas. Concretamente, de entre a despesa geral em saúde, especial atenção tem sido dada ao aumento da despesa com medicamentos, que tipicamente resulta da introdução no mercado de medicamentos inovadores, cujo preço tende a ser elevado. Com o intuito de controlar a despesa com medicamentos, inúmeros países têm vindo a adotar um conjunto diversificado de políticas que limitam os preços dos fármacos e promovem a concorrência entre empresas farmacêuticas.
Um bom exemplo destas políticas é o sistema de preços de referência (SPR), que vigora em países como Canadá, Dinamarca e Portugal. O SPR é utilizado para determinar o copagamento a cargo do paciente, bem como o reembolso de terceiros (no caso português, este reembolso corresponde à comparticipação do SNS). Os SPR diferem, contudo, de país para país, nomeadamente na fórmula de cálculo do preço de referência ou no conjunto de fármacos abrangidos por este mecanismo de regulação. Em Portugal, por exemplo, o SPR não inclui medicamentos ainda sob proteção de patente[1].
Não sendo estanques, as especificidades do SPR implementado podem ser ajustadas, à medida que surge mais evidência sobre as práticas concorrenciais entre empresas e que se detetam lacunas no próprio SPR. Contudo, como passaremos a ilustrar, algumas das medidas que visam aprimorar este mecanismo de regulação podem ter efeitos que não correspondem ao esperado e que colocam desafios no que ao acesso dos doentes a medicamentos diz respeito.
Num SPR, aquando da aquisição de um medicamento, o doente paga a diferença entre o preço do fármaco e o reembolso. O reembolso corresponde a uma percentagem do preço de referência, que, por sua vez, depende do preço de medicamentos semelhantes (do ponto de vista farmacêutico) que constituem um grupo homogéneo. Comummente, este preço de referência corresponde ao preço do medicamento mais barato do grupo homogéneo. Assim, quando comparado com sistemas de reembolso em que a taxa de comparticipação é aplicada diretamente sobre o preço do medicamento, o SPR incentiva os doentes a escolherem o medicamento de menor preço. De facto, independentemente do preço do fármaco, no SPR todos os medicamentos do mesmo grupo homogéneo têm o mesmo preço de referência e, por conseguinte, o mesmo reembolso. Se o medicamento escolhido pelo doente exceder o reembolso, então o doente paga o valor remanescente.
Em Portugal, desde outubro de 2017 [1], que o preço de referência é dado pelo mínimo de entre 1) a média dos cinco preços mais baixos do grupo homogéneo e 2) o preço do medicamento genérico mais caro integrado no grupo homogéneo. Até setembro de 2017, o preço de referência correspondia à média dos cinco preços mais baixos. Contudo, em grupos com poucos genéricos, o preço do medicamento de marca pode estar entre os cinco mais baixos (simplesmente porque existem menos do que cinco produtos no grupo). Nestes casos, o preço de referência e, consequentemente, a comparticipação do SNS seriam relativamente elevados.
Para um dado nível de preços, o ajustamento descrito anteriormente traduzir-se-ia, para o SNS, numa menor despesa com comparticipações, nos grupos homogéneos com poucos medicamentos. A previsão do INFARMED era de que, com a introdução desta medida, as empresas farmacêuticas, sobretudo as produtoras de medicamentos de marca, diminuíssem os preços dos medicamentos, de forma a mitigar o aumento do encargo financeiro imposto ao consumidor.
Num estudo recente [2], realizado em conjunto com Eduardo Costa (Nova SBE), estudámos o impacto da alteração na fórmula de cálculo do preço de referência, usando dados de medicamentos incluídos no SPR português, de 2016 a 2019. Os resultados revelam que, contrariamente ao previsto pelo INFARMED, as empresas farmacêuticas não diminuíram os preços na sequência da redução dos preços de referência. Assim, perante a atualização do SPR, os doentes confrontaram-se com um aumento nos copagamentos de medicamentos incluídos em grupos homogéneos com pouca concorrência. Analisando o padrão de consumo, concluímos que nestes grupos houve uma redução de 17% no consumo de medicamentos de marca que não foi totalmente colmatado por um maior consumo de genéricos. Este decréscimo no consumo sugere que houve ou um acentuar de necessidades não satisfeitas, em termos de consumo de fármacos, ou uma redução de risco moral (isto é, consumo “desnecessário” de medicamentos sujeitos a prescrição, que decorre da existência de alguma forma de proteção financeira).
Ainda que a política tenha sido eficaz na redução da despesa do SNS em comparticipações, os pagamentos diretos dos doentes aumentaram, o que levanta preocupações em termos de equidade. De facto, a despesa privada direta (out-of-pocket) em saúde, em Portugal, é já bastante elevada, em comparação com outros países da OCDE [3]. Adicionalmente, o aumento dos encargos financeiros poderá afetar desproporcionalmente as famílias de menores rendimentos, já que a carga de doença tende a ser assimétrica entre níveis de rendimento. Em suma, apesar da alteração ao SPR ter reduzido a despesa pública em comparticipações, tal objetivo foi alcançado não mediante uma maior concorrência de preços, mas através de uma quebra no consumo de medicamentos afetados pela política.
Carolina Santos
Doutoranda em Economia, Nova SBE
Referências
1] Governo Português: Portaria n.º 271/2017, de 12 de setembro. Acedido a 2 de maio de 2022, em https://dre.pt/dre/detalhe/portaria/271-2017-108132047
[2] Costa, E., & Santos, C. (2022). Pharmaceutical pricing dynamics in an internal reference pricing system: evidence from changing drugs’ reimbursements. The European Journal of Health Economics, 1-22. https://doi.org/10.1007/s10198-022-01440-2
[3] OECD (2021). Health at a Glance 2021: OECD indicators. Acedido a 2 de maio de 2022, em https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/ae3016b9-en.pdf?expires=1651438045&id=id&accname=guest&checksum=AD2E1AB316A4D40D59C5E9A893F53789
[1] Note-se, contudo, que estes medicamentos estão sujeitos a referenciação externa, utilizada para a definição de preços máximos.
