O tema da equidade continua muito atual, em parte, pelo insucesso na redução das desigualdades em saúde. De facto, passaram mais de 40 anos desde a publicação do Black Report, um dos marcos significativos nesta área e ao qual é reconhecido um importante impacto sobre a investigação subsequente na área das desigualdades em saúde e no acesso aos cuidados de saúde. No entanto, os resultados da investigação e das inúmeras iniciativas para mitigar as desigualdades são dececionantes. A um nível concetual, todos concordam que a equidade envolve a noção de igualdade, sendo que as muitas e apelativas propostas variam entre uma (minimalista) igualdade perante a lei, num extremo, e uma (porventura paternalista) igualdade da saúde, no outro extremo. Perspetivas intermédias preferirão colocar a ênfase na igualdade de oportunidades. O escrutínio desta matéria requer, contudo, um certo grau de operacionalização, pelo que os conceitos orientadores das análises empíricas da equidade são mais pragmáticos. Por outro lado, distinguem-se três dimensões da equidade: equidade em saúde (ausência de diferenças evitáveis, injustas e passíveis de modificação, no estado de saúde de diferentes grupos); equidade na utilização de cuidados de saúde (na sua versão horizontal, corresponde a igual utilização para igual necessidade) e equidade no financiamento dos cuidados de saúde (pagamento de acordo com a capacidade de pagar e proteção contra despesas catastróficas).
Em Portugal, temos sinais de iniquidade em todas estas dimensões. Na saúde, a prevalência de problemas prolongados, limitações nas atividades diárias, número de doenças crónicas, saúde autoavaliada má ou muito má tende a ser mais elevada nos quintis de rendimento mais baixos. Na utilização, considerando as consultas médicas, por exemplo, Portugal tem apresentado um padrão comum a muitos países: a utilização de consultas de medicina geral e familiar, ajustada pela necessidade, parece não variar entre quintis de rendimento. Pelo contrário, face a pessoas de menores rendimentos, e para igual necessidade, os mais ricos tendem a recorrer mais frequentemente a consultas de outras especialidades. Nestas últimas consultas, Portugal tem apresentado sempre dos níveis mais elevados de iniquidade relacionada com o rendimento, entre os países da OCDE. Desde o ano 2000 que vínhamos a melhorar, mas o INS 2019 sugere que essa trajetória descendente pode ter sido interrompida. Por fim, Portugal é um dos países da OCDE com maior peso dos pagamentos diretos no total da despesa da saúde. Ora, estes pagamentos são altamente regressivos e constituem um risco para as despesas catastróficas (a percentagem de famílias com despesas catastróficas tem diminuído; todavia, há maior concentração nos mais pobres e o risco nos agregados com idosos mais do que duplicou entre 2005 e 2015).
Estes breves dados ilustram uma grande preocupação com a questão da equidade que é a interdependência entre as vulnerabilidades nas várias dimensões. Os mais pobres possuem pior saúde e, apesar de necessitarem mais de cuidados de saúde, são os que têm pior acesso a estes cuidados. Quando efetivamente realizam este acesso, muitas das vezes têm de pagar diretamente (por exemplo, no caso dos medicamentos, onde a menor prevalência de necessidades não satisfeitas é conseguida à custa de um ónus muito pesado para os mais pobres, em muitos casos, coincidentes com os mais idosos). Os pagamentos diretos acentuam a vulnerabilidade económica e as más condições de vida ou então geram necessidades não satisfeitas. Em qualquer dos casos, a previsível consequência é o agravamento do que era já uma má saúde à partida. E aqueles que gozam de pouca saúde veem a sua capacidade de gerar rendimento comprometida. ‘A saúde em todas as políticas’ seria o ideal, mas, a um nível menos ambicioso, é vital ter uma política de saúde que assegure o acesso, atempado e gratuito, aos cuidados de saúde necessários por parte daqueles que apresentam maior risco de cair, e permanecer, nesta armadilha de iniquidades.
Carlota Quintal
Professora Auxiliar, Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra e Investigadora no CeBER e CEISUC
