O custo da desintegração no SNS: coordenação de cuidados e desempenho do sistema
Os resultados do estudo PaRIS (Patient-Reported Indicator Surveys) Portugal, “Dar Voz aos Utentes”, divulgados pela Direção-Geral da Saúde, colocam a coordenação de cuidados no centro do debate sobre o desempenho do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
Entre os principais contributos do PaRIS destacam-se o foco nos cuidados de saúde primários, porta de entrada do SNS e nível onde se estrutura a continuidade clínica, bem como a incorporação de indicadores de resultados e experiência reportados pelos utentes ao longo do percurso assistencial, complementados por informação dos profissionais sobre capacidade organizacional e prestação de cuidados.
Num contexto de pressões conhecidas, incluindo escassez de profissionais, desafios de atratividade e retenção no setor público e mudanças sociodemográficas, com envelhecimento e maior morbilidade e cronicidade, o PaRIS acrescenta dados preocupantes ao retrato nacional: os resultados reportados pelos doentes (PROMs) são globalmente inferiores à média dos países da OCDE, sugerindo maior carga de doença percecionada, enquanto a experiência reportada pelos utentes (PREMs) revela limitações na integração funcional.1 Na prática, a integração vivida pelos utentes e operacionalizada pelos prestadores permanece aquém do necessário quando a condição clínica exige articulação entre níveis de cuidados e setores.
Este diagnóstico deve ser interpretado também à luz da reorganização vertical entre cuidados hospitalares e primários do SNS, com a generalização das Unidades Locais de Saúde em 2023, período no qual ocorreu a recolha dos dados, podendo refletir efeitos de transição.
Ainda assim, sendo a melhoria do percurso do utente um objetivo central desta reforma, importa sublinhar que alterações nos modelos de governação não se traduzem automaticamente em melhorias na coordenação, sobretudo se não forem acompanhadas de condições operacionais: instrumentos partilhados, interoperabilidade entre sistemas de informação e definição de responsabilidades e alocação de tempo. Outros fatores críticos incluem a avaliação sistemática de necessidades, a coordenação estruturada, a referenciação ativa e capacitação de equipas multidisciplinares.2
Contudo, estas condições permanecem por consolidar em várias instituições, aumentando o risco de substituição da fragmentação entre instituições por fragmentação funcional dentro da mesma organização, comprometendo a continuidade do percurso do utente. Os profissionais inquiridos confirmam esta leitura: a coordenação na doença crónica é predominantemente assegurada na própria unidade, com mecanismos externos residuais ou inexistentes, substituídos por soluções informais, vulneráveis a constrangimentos de capacidade.1
Assim, estas fragilidades transcendem a dimensão organizacional, com perdas de eficiência e impacto económico e financeiro. Num sistema com recursos finitos, traduzem-se em custos evitáveis e de oportunidade, ao consumirem recursos que poderiam ser alocados a intervenções com maior ganho em saúde.
A OCDE estima que até um quinto dos gastos em saúde não contribui para melhores resultados, incluindo despesas por atos duplicados, falhas nas transições de cuidados e hospitalizações evitáveis, um reflexo direto da falta de coordenação.3 Deste modo, a ausência de percursos clínicos adaptados à complexidade do perfil do utente aumenta a probabilidade de sobreutilização e utilização desadequada, contribuindo para o consumo de tempo clínico em tarefas de baixo valor.
Nas transições entre níveis de cuidados, esta fragmentação agrava o risco de falhas de seguimento e de retorno insuficiente de informação, o que pode conduzir a descompensações evitáveis e a maior recurso à urgência e ao internamento, com potenciais aumentos de custos, sobretudo em doentes crónicos com necessidades complexas. Além da despesa direta, a descoordenação pode contribuir para perdas de produtividade, sendo este custo simultaneamente financeiro e social, tendendo a recair de forma desproporcional sobre os mais vulneráveis.
Em termos de potenciais benefícios, uma meta-análise sobre cuidados integrados demonstrou que programas de coordenação podem reduzir, em média, 5,6% dos custos e melhorar os resultados em 6,2%, com efeitos mais expressivos em intervenções com duração superior a 12 meses (sugerindo que os ganhos se intensificam ao longo do tempo).4
Os resultados do PaRIS indicam, portanto, que a coordenação representa uma área de fragilidade estrutural nos cuidados de saúde primários. Reduzir o “custo da desintegração” é uma estratégia de elevado retorno: diminui desperdícios, melhora resultados e reforça a equidade, sem depender de mais recursos financeiros. A coordenação exige instrumentos operacionais claros, responsabilidades definidas e tempo dedicado, devendo assumir-se como uma prioridade de política e gestão em saúde.
Referências
- Direção-Geral da Saúde. Estudo PaRIS Portugal: Dar voz aos utentes. Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2026. ISBN 978-972-675-395-7.
- Albertson EM, Chuang E, O’Masta B, Miake-Lye I, Haley LA, Pourat N. Systematic Review of Care Coordination Interventions Linking Health and Social Services for High-Utilizing Patient Populations. Population Health Management. 2022;25(1):73-85. doi:10.1089/pop.2021.0057
- Organisation for Economic Co-operation and Development. Tackling wasteful spending on health. Paris: OECD Publishing; 2017.
- Rocks S, Berntson D, Gil-Salmerón A, et al. Cost and effects of integrated care: a systematic literature review and meta-analysis. Eur J Health Econ. 2020;21:1211–1221. doi:10.1007/s10198-020-01251-0.
Francisco Madeira (Bolseiro de Investigação e Doutorando da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa)
