O financiamento público de tecnologias de saúde requer uma avaliação rigorosa das mesmas para que sejam comparticipadas pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) ou adquiridas para utilização nos estabelecimentos públicos de saúde. As avaliações terapêutica e económica das tecnologias têm como objetivo determinar as melhores condições para a sua utilização, privilegiando a eficácia clínica e o uso eficiente de recursos públicos [1].
Com este intuito, as mais recentes Orientações Metodológicas para Estudos de Avaliação Económica de Tecnologias de Saúde definem que o custeio deve ser realizado na perspetiva do SNS, considerando apenas os custos relevantes para o seu orçamento [2].
Numa perspetiva de Estado Social e de distribuição de fundos orçamentais, devem as decisões de financiamento em saúde restringir-se ao orçamento do SNS?
O valor terapêutico acrescentado de uma tecnologia de saúde deve proporcionar, por definição, um aumento de qualidade de vida e/ou longevidade da população-alvo, habitualmente medido em anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs). Contudo, deve reconhecer-se que a saúde é um parâmetro-chave na capacitação de diversos setores económicos. Desta forma, investir em novas tecnologias de saúde pode ter consequências no orçamento de Estado que vão além da variação direta nas despesas de saúde.
Em 2019, as funções de Proteção Social e de Saúde somaram 55% do total das despesas do Estado Português. Mais concretamente, 15% da despesa total deveu-se a despesas de saúde, 12% a pensões de velhice e 3% a prestações sociais para doença e maternidade, desemprego, apoio social e pensões de invalidez. Os restantes 25% foram dispendidos noutros mecanismos e despesas de Proteção Social. Do lado das receitas, no mesmo ano, o Estado Português auferiu 41% do seu total através de impostos sobre a produção e a importação, 32% por contribuições sociais e 27% por impostos sobre o rendimento e património [3-5]. Em média, ao longo da sua vida, um cidadão beneficia de contribuições do Estado ao receber educação, cuidados médicos, prestações sociais de apoio à família, à doença e ao desemprego, e pensões por invalidez, sobrevivência e velhice. Em contrapartida, durante a sua vida ativa e pelo seu nível de rendimento e património, o cidadão contribui com o pagamento de impostos. A Figura 1 ilustra as transferências e o pagamento de impostos ao longo da esperança média de vida de cada cidadão, sendo que valores negativos representam despesas estatais. Todas estas parcelas dependem do nível de saúde do cidadão.
Figura 1 – Transferências e pagamentos de impostos por cidadão, ao longo da sua esperança média de vida.
Fonte: Adaptado de Connolly et al. Value in Health 2017 [6]
Quanto mais saudável, maior a capacidade de aprendizagem, de trabalho e de capacidade contributiva, e maior a capacidade de consumo e investimento da população. Por outro lado, qualquer condição de doença que reduza as capacidades de participação laboral (temporária ou definitiva) diminui as receitas do Estado e aumenta o recurso a apoios sociais do Estado (por subsídio de doença, desemprego, invalidez ou reforma antecipada). A mortalidade prematura tem por consequência a redução de receita de impostos diretos e indiretos, proporcional à redução da esperança média de vida.
Uma análise fiscal avalia o impacto de uma doença ou de uma nova tecnologia de saúde nas contas governamentais, quer em termos de despesa (de saúde, transferências sociais ou outras) como de receita fiscal (impostos diretos e indiretos). Esta forma de análise quantifica os padrões de participação no mercado laboral que advêm de alterações nos estadios de saúde e mortalidade.
O investimento numa nova política ou tecnologia de saúde pode permitir uma variação de receita fiscal superior a uma política puramente fiscal. Por exemplo, a melhoria das condições de saúde da população ativa pode permitir uma receita fiscal superior a um aumento generalizado da taxa de imposto direto ou de contribuições sociais sobre o rendimento de trabalho. Outro exemplo são políticas ou tecnologias que permitam um envelhecimento ativo e o prolongar da esperança de vida com qualidade em pessoas já reformadas. Mesmo estando a receber uma pensão de velhice, estas pessoas podem contribuir para a receita fiscal através do pagamento de impostos diretos sobre o rendimento e património, e impostos indiretos sobre o consumo.
Uma perspetiva mais ampla do Estado revela-se ainda mais importante em sociedades envelhecidas, nas quais o peso das transferências sociais do Estado tende a ser proporcionalmente superior ao das receitas fiscais obtidas sobre a população ativa [7].
Neste sentido, a avaliação económica de novas políticas ou tecnologias de saúde deveria considerar formalmente a perspetiva mais ampla do Estado para melhor informar os decisores públicos. Todas as consequências fiscais devem ser consideradas, através da inclusão de custos e receitas para além das do sector da saúde [6]. O investimento em saúde deve ser avaliado paralelamente a outras políticas públicas, podendo justificar ajustes ao orçamento de cada função do Estado, face à previsão de alterações nas prestações sociais e nas receitas fiscais. Esta perspetiva é particularmente relevante para garantir a sustentabilidade e a utilização eficiente de recursos em serviços de saúde financiados publicamente.
Ana Teresa Paquete
Economista da Saúde, Global Market Access Solutions (GMAS)
Rui Martins
Economista da Saúde, Global Market Access Solutions (GMAS)
Candidato a Doutoramento, Centro Médico Universitário Groningen, Universidade de Groningen, Holanda
REFERÊNCIAS
- Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 97/2015 de 1 de junho. Diário da República. 2015;1.ª série(105).
- Perelman J, Soares M, Mateus C, Duarte A, Faria R, Ferreira L, et al. Orientações Metodológicas para Estudos de Avaliação Económica de Tecnologias de Saúde. INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP,. 2019.
- PORDATA. Despesa da Segurança Social: total e por tipo 2019 [04/04/2022]. Available from: https://www.pordata.pt/Portugal/Despesa+da+Seguran%c3%a7a+Social+total+e+por+tipo-100.
- PORDATA. Pensões da Segurança Social: despesa total e por tipo 2019 [updated 04/04/2022. Available from: https://www.pordata.pt/Portugal/Pens%c3%b5es+da+Seguran%c3%a7a+Social+despesa+total+e+por+tipo-102.
- PORDATA. Receitas fiscais e contribuições sociais das Administrações Públicas 2019 [updated 03/25/2022; cited 2019. Available from: https://www.pordata.pt/Portugal/Receitas+fiscais+e+contribui%c3%a7%c3%b5es+sociais+das+Administra%c3%a7%c3%b5es+P%c3%bablicas-2798.
- Connolly MP, Kotsopoulos N, Postma MJ, Bhatt A. The Fiscal Consequences Attributed to Changes in Morbidity and Mortality Linked to Investments in Health Care: A Government Perspective Analytic Framework. Value Health. 2017;20(2):273-7 ‘10.1016/j.jval.2016.11.018:’+10.1016/j.jval.2016.11.018.
- Connolly MP, Postma MJ. Health care as an investment: Implications for an era of ageing populations. Journal of Medical Marketing. 2009;10(1):5-14 ‘10.1057/jmm.2009.43:’+10.1057/jmm.2009.43.
